Прошу предоставить технические условия на подключение к сетям инженерно-технического обеспечения (водопровод, канализация) (нужное подчеркнуть):

_____________________________________________________________________________________

(наименование объекта)

Кадастровый номер земельного участка:_____________________________________________________

Расположенного по адресу (адрес земельного участка в соответствии с правоустанавливающими документами на земельный участок):

_____________________________________________________________________________________

Причина обращения:

[*]      новое строительство;

[*]      реконструкция;

[*]      подключение построенного, но не подключенного объекта

Ориентировочный срок ввода объекта в эксплуатацию:_______ год.

*Планируемые расходы:

Водопотребление_____________м3/сут.

Водоотведение________________м3/сут. (в процентном отношении по выпускам)

(в случае наличия периодических нужд, указать решим наполнения и сброса)

Нужды пожаротушения: Наружное _______ л/сек.

                                   Внутреннее ___________ л/сек. (Количество пожарных кранов - __ шт )

                                   Специальное __________л/сек.

Существующие нагрузки (в случае наличия):

Водопотребление______________м3/сут. (Договор № ___________________ от __________ )

Водоотведение________________м3/сут. (Договор № ___________________ от __________ )

Горячее водоснабжение: ______________________________

Информация о субабонентах (в случае наличия на субабонентов предоставляется аналогичная информация).

Указать способ получения ответа (выдать на руки или отправить по почте)

Приложения:

Правоустанавливающие документы на земельный участок (для правообладателя земельного участка);
Информация о границах земельного участка, на котором планируется осуществить строительство объекта капитального строительства или на котором расположен реконструируемый объект капитального строительства;
Информация о разрешенном использовании земельного участка;
Информация о предельных параметрах разрешенного строительства (реконструкции) объектов капитального строительства;

-      Ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта;

-      Баланс водопотребления и водоотведения подключаемого объекта;

-      копия паспорта заявителя.

Дата, подпись, расшифровка подписи

Контактный телефон__________________________